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永瀬歯科医院の永瀬先生にインタビュー

永瀬歯科医院様では、現在多くの技工物を出して頂いている中、技工再製率がほぼ0%です。そこで、私たちは何か秘訣があるのではないかと、今回永瀬先生にインタビューをお願いしました。

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インタビュアー
  永井美恵子・伊藤瞳・佐久間美渚


《永瀬》
私の出身校は新潟大学で、その後新潟大学院を経て、口腔外科に所属していました。その頃、週一回の出張で済生会病院、小千谷病院で働いていましたが、当時は技工をあまり知らなかったんですよ。その時営業に出ていた現在の社長のお父さんと技工の話をしながら仲良くなったのが縁で、開業以来シンワ歯研さんとお付き合いさせて頂いています。


《永井》
いつも大変お世話になっております。


《伊藤》
早速ですが、お付き合いを始めた当初から、再製が少なかったと聞いています。そのためには、いくつかポイントがあると思いますが、例えばフルデンチャーの印象はどのように採られていますか?


《永瀬》
総義歯のほとんどは、個人トレーではなく患者さんの入れ歯を使い、T.コンデ(ティッシュコンディショナー)で機能印象を採っています。T.コンデで印象を採ることで、必要な形に伸びてくれるから非常に安定性が増すんですよ。


《佐久間》
なるほど。 T.コンデで!


《永瀬》
そうなんです。使用中の入れ歯にT.コンデして食事をしてもらい、それを2、3回繰り返すことで筋形成したような床縁の厚みが出来てくるんですよ。それは理想とする入れ歯の形が再現され、患者さん自身も、「これは動かないし、痛くない」となったところで、微細な表面の印象の為に、シリコン印象材を一層塗って最終印象を採るんですよ。あと必要なのは床の口蓋部ですね。上顎に関しては、アーライン後方までの印象を採りたい為、患者さんが苦しがるギリギリまで伸ばしています。



《伊藤》
患者さんの義歯を使って、T.コンデをベースに精密な印象を採り、模型を作るわけですね。


《永瀬》
そうなんですよ。模型を作るときその入れ歯が必要だから、患者さんには「二時間ほど預けて」ってお願いするんです。その間、スタッフが模型を作っているんです。


《伊藤》
先生は必ず模型に外形線の記入をしてくれますよね。


《永瀬》
そうです。それは絶対必要な指示だと思うんですよ。技工指示書に書いたって、細かなところまでは分からないでしょ?例えば、インレーならマージンが大事になるので、指示書に書けない分、模型には書かないといけないと思うんですよ。義歯の床縁も同じで、長すぎると患者さんは痛いと言い、短すぎると安定性が悪いと言うので、印象はもちろん、どういう模型か自分で確認し、外形線記入をしています。仕事をお願いする上で、こちらから出す模型に不備がないかを確認しないで出すなんていうのは、患者さんに対してはもちろんですが、技工所さんに対しても責任のある仕事をしているとは言えませんよね。だから私は仕事を出す前に必ず模型のチェックをしています。


《永井》
先生厳重な確認のお陰で再製を免れていのたわけですね。
先生のお仕事でブリッジ、最後臼歯、後方歯がない場合は必ず付けて頂いているストッパー(エナメルアイランド)についてですが。


《永瀬》
シンワさんとの付き合いの中で一番の問題が7番のFCKが高いってことだったんですよ。一時期はフルマウスで印象を採っていたけど、それでも高いことが結構あったんです。返品したい物もありました。
でも患者さんのことを考えると、一週間待って頂いたのに「もう少し我慢して」と言うのはどうしても出来ないので、削って合わせる。そうするとセットは出来るけど理想的な咬合面ではないし、自分の満足度は低い。そして患者さんも満足してないのではないかと思ったんです。そんな中、削らずに残せばいいというアイディアをもらって、適合性やいろんな問題もありましたが、自分なりに何症例かやってみたところ、『ここまで削って下さい』と模型にラインを書いて、意思疎通さえ上手くいけばピッタリと合うことが分かったんです。模型上ではラインの所まで削って製作し、もし口腔内で浮いていたとしてもストッパーの位置を削るだけで合ってくるんです。
ワックスというのは、位置を決めるには使いやすい良い物ですが、変形したり正確に伝わらないのが欠点なんですよ。
咬合位を伝える為にワックスも必要なんだけれど、高さを正確に伝えるにはストッパーは大事な意味合いがあると思うんです。ストッパーは全ての症例に対して付与出来る訳ではないですが、旧冠を外した支台にもコア用レジンを盛り上げて咬合高径を回復して作っているんです。ストッパーを付けるのにワンステップおいているんですよ。この方法を見つけてからは再製を出さなくてよくなったんです。技工所を信じているし、技工所もきっと私を信じてくれているから出来ることだと思ってます。


《永井》
しっかり削って作らせて頂いてます。


《永瀬》
あと、ロングスパンのブリッジなんだけど、咬合位の回復が難しくなるってことが問題点なんですよ。ところが、支台歯形成の際に三ヵ所でもストッパーを作っておいて、三点で三角形の接触を残せれば、患者さんは何の苦しみもなく同じ位置で咬合回復が出来るんですよ。入れ歯よりはブリッジの方が患者さんの満足度は高いし、もしそうやって歯を残せるなら、抜かなければいけない歯も残していく。
そうすれば患者さんも喜んでくれる。だから技工士は患者さんの喜びが見れない分、かわいそうだよね。
「たまに合わないのが無いのですか?」っていう質問があったけど、あなた方の技術力が高いから、合わないものは非常に少ないんです。ブリッジの平行性で苦労することはあります。でも、それはあなた方が悪いんじゃないからね。技工士が作ったものはきっと入るんだ、という信念でやるんですよ。模型で平行性が悪い所を落としていくと、満足のいく所までマージンが入ります。
うちのオーダーの中に補綴物を上手く入れる為のポイントがあるんだけど、それは内面を黒く仕上げる為に、古いサンドブラストを内面にかけるということなんです。うちの支台のほとんどがレジンコアなんだけど、内面に当たりがあって入らない時に、黒い内面のお陰で、レジンコアの当たっているところに黒いラインが残るんです。そこを削るだけで綺麗に入るんですよ。うちのオーダーはいろんな所にアイディアが入っているんですよ。それに、もう一回同じ仕事をしろとは言えないし、再製作になってしまったら本当に申し訳ないですしね。


《永井》
そうおっしゃって頂ける先生は少ないですね。


《佐久間》
そうですね。



《永瀬》
あなた方も時間をかけて作ってくれてるわけですよ。だから、入らないからといってすぐに再製作にはしない。よっぽど問題が無ければ時間をかけて調整すれば入るし、そうなったら「自分の形成に問題があったんだな」って理解してます。


《永井》
私たちも先生が模型をチェックしてくださっているので、安心して作っています。



《永瀬》
何が大事かって、お互いのコミュニケーションですよ。お互いに2回も作ったら大変だし、患者さんはすごく不満に思うでしょう。そういう意味では自分の歯科医院を守る為でもありますし、あなた方の技工所を守る為でもあるんです。マージンラインを記入したりストッパーを付けたりするのは、あなた方へのメッセージで、コミュニケーションなんです。患者さんには「技工士さんが苦労をして作っているんだよ」って伝えているんです。あなた方に患者さんの喜びが直接伝わればもっと仕事に対する意気込みが違ってくると思います。本当に満足のいく技工物が入ったときの達成感はすごいんですよ。それに、患者さんは「今日、新しい歯が入るんですよねー」って期待を持っていらっしゃっているのに、「再製作するからまた来週」なんて言えないですよね。でも、あなた方の作ったものはピタッと合うから、そういった心配もいらないけどね。だから技工所はシンワオンリーにしています。これからも、いろいろと工夫をしながらお互い協力し合って頑張って行きましょう。


《永井》
こちらこそ今後共、宜しくお願い致します。



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日本歯科大学病院の河野先生にインタビュー

日本歯科大学病院のいびき診療センター長である河野先生に、いびきに関しての
お話を伺いに行きました。
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インタビュアー  宮嶋陽子、粕谷奈央


粕谷:早速ですがいびきのメカニズムについて教えていただきたいのですが。

河野:局所的には舌とのどちんこが震えて出る音です。顔の骨格と舌の大きさに
    影響があって、いびきをかきやすい顔つきの人と、かきにくい顔つきの人が
    います。

粕谷:いびき症というのはどんな種類がありますか?

河野:一番軽いのが単純性いびき症、二番目が上気道抵抗症候群、三番目が睡眠
    時無呼吸症候群。単純性いびき症というのはいびきをかくだけで、睡眠障害
    もなければ呼吸障害もありませんが、放置すると騒音性難聴になります。
    二番目の上気道抵抗症候群というのは、これは大きないびきをかく人で、睡
    眠障害があります。でも呼吸障害がないという状態です。
    三番目の睡眠時無呼吸症候群というのは、これが一番重症で、睡眠障害もあ
    り、呼吸障害もある状態です。逆に、いびきの音の大きさは小さくなります。

粕谷:もう少し詳しく症状について教えてください。いびき症にはどんな症状がありま
    すか?


河野:いびき症というのは①いびき、②無呼吸、③日中軽眠、これが三大症状といわ
    れています。無呼吸以外の症状としては、仕事の能率の低下、作業ミス、イラ
    イラ、頭痛などがあります。更には、性欲低下や不安からうつ病などを引き起
    こすと言われています。
    まわりがみたら絶対異常なんですが、本人はあまり自覚がなく、「俺の睡眠は
    最高だ!あっという間に寝れる!」と言い張っている人もいます。

宮嶋:いびきは体に良くないんですね。

河野:うん。いびきをかいた状態では自分は寝ていると思っていても脳は寝ていな
    い。だから、仮に10時間寝たとしても、実際その人が本当に寝たのは3時
    間、4時間しか寝てないという状態です。それがいびきの害です。
    いびきがもう少し進むと無呼吸というのが起きてきます。まあ、一晩のうちに
    300回~400回息が止まる状態になります。そして、無呼吸がおきるたびに
    血圧が上がったり下がったりします。それが毎日繰り返されると、体中の血管
    に小さな傷がついてしまい、その傷からコレステロールが入り込んで、動脈硬
    化をおこし、脳梗塞や心筋梗塞などの血管事故を引き起こし、そのために死に
    至る人もいます。だから、無呼吸症候群になったら命という意味で治療が必要
    になってきます。


宮嶋:怖いですねー。

河野:あと、いろんな病気を起こすと言いましたけれど、高血圧症、糖尿病、動脈硬
    化、心筋梗塞、脳梗塞、肝硬変なども無呼吸症との関連が証明されています。
宮嶋:そうなんですか。

河野:多くの人が罹患している体脂肪は大量飲酒やウイルス性肝炎がなければ肝
    硬変にまではいたらないのですが、睡眠時の無呼吸による臓器の酸素不足
    が原因でNASHという非アルコール性脂肪肝炎もおこし、致死的な肝硬変に
    なることがあります。それから食道炎とか、食道がんのリスクも高まります。
    一生懸命息をしようとしても空気が入ってこない時、息を吸おうとして胃液をポ
    ンプみたいに吸い上げてしまいます。そうすると、胸焼けがしたり、食道の粘
    膜にパジェット偏性を引き起こし、それが食道がんのリスクになります。
    また、妊婦さんは、早産や、流産。そして子供は乳幼児突然死症候群というリ
    スクがあります。それから無呼吸症による成長障害というのがあります。背が
    伸びなく太ってしまうのが特徴です。普通の摂食障害は背も伸びないし体重も
    増えないのに対し、いびき症による成長障害は背が伸びなくて体重が増加す
    るという特徴があります。というのは、いびき症に伴う睡眠障害によって背を伸
    ばしたり脂肪を代謝する成長ホルモンの分泌が障害されるためです。
    だからいびき症は成人から妊婦、子供に至るまでいろんな病気を起こす可能
    性があります。

粕谷:では、いびき症にはどのような治療をしていくんですか?

河野:いろいろありますが大きく分けると手術するか、手術しないかですね。手術をす
    るとなると、例えば、軟口蓋を切る手術とか、骨格を大きくする手術などがあり
    ます。手術をしないとなるとシーパップという人工呼吸器を使用した治療があり
    ます。それから、気道を確保するためのマウスピースなどがあります。

宮嶋:今メディアでとりあげられていますが、患者さんは増えていますか?

河野:いっぱいいますよ。新潟だけでも3800人位診ました。どんどん人間はいびき
    症を起こしやすい骨格に進化してきているし、今後も増えて行くと思います。

宮嶋:一般の歯科の開業医の先生方も、睡眠障害に対してはもっと積極的にアプロ
    ーチをかけた方が潜在的な患者さんの掘り起こしにもつながるような気がする
    のですが・・・


河野:やはり、足りない知識が多すぎると思います。我々が学生のころは「人間て寝
    ているときはどうなっているのかな」なんてそんな事は習ったこともなかったの
    ですが、人生の三分の一は寝ています。しかし、誰もが安全な姿で寝ている
    わけではなくていろんな危険があります。それで、その睡眠というのが大切な
    んだけど、学問として勉強しなければいけないんだということをわかってやっと
    今学生に教えています。
    だからマウスピースが作れるということではなくきちんと資格をとって、医科とも
    連携してやっていく様な歯科医院は、東京の話ですが300~400人の新患
    の方がいらっしゃるところもあります。

粕谷:「資格」といいますと・・・

河野:ああ、あの・・・日本睡眠学会の認定資格があるんですよ。これは医師の方も
    同じ。医師、歯科医師が、まったく同じ試験を受けて認定資格をとります。だい
    たい医師の方は年間30人くらい取りますが、歯科医師は大体年間二人収得
    されます。

粕谷:そうなんですか・・・

河野:この病院にも私を含めて3人の有資格者がいます。マウスピースを作るだけな
    ら簡単ですが、その治療法で良いかどうかの見極めが難しいと思います。例
    えば、シーパップを使ってしっかりした治療をしても亡くなる方もいます。そうい
    う対応の難しさもあるので、一般の先生方もなかなか手を出せない状況と言え
    ます。
    逆に専門としてやっているところには患者さんも集まりますので非常に集約的
    な治療もできます。そういう意味では住み分けができていると言えます。

宮嶋:大変勉強になりました。ありがとうございました。

粕谷:うちの会社にも治療を受けさせたい人がたくさんいる気がします。

河野:うん。その方が技工の能率も上がるかもしれませんよ。
    はっはっはっ。

プレイス歯科クリニック 長谷川圭太先生のHJKに対する考えかた

新潟市秋葉区程島にて開業されている長谷川圭太先生の、HJKに対する考え方を教えていただきました。



 前歯、特に小臼歯部にHJKを装着するということは、メリットがデメリットを上回る為、当医院においては90%以上HJKをさせていただいております。

 今のところ、金属と歯質とを接着させるメカニズムは解明されておらず、金属を使用したとすると、平均で100μmの隙間ができてしまいます。細菌は0.4μmの大きさなので、例えるなら大きな鳥居の下をスズメが飛んでいるようなもので2次カリエスは100%発生してしまいます。

 適合が良い補綴物を装着するということは歯科医師としての誠実さの証ではありますが、強迫観念であり幻想と言わざるをえません。

 しかし、HJK等のレジン系の補綴物は、歯質と接着させることが可能である為、細菌の侵入はほぼ0%に近くなります。アンダーカットがあってもレジンが流れ込み、歯質の切削が少なくてすみます。

 強度を問題にしている先生方も多いのも事実ですが、過重負担により破折を起こすと考えるのならば、それはむしろ歯を守ってくれていると考えた方が良いと思います。逆に過重負担がかかったり内部のセメントがウォッシュアウトした状態で適合が良く、そのままの状態の方が問題があると思われます。

 当医院では開業して2年半、HJKを多く使用してきていますが、破折・脱離等は何本かあるだけで、定期検診でチェックしても問題は今のところなさそうです。多少の変色は避けられませんが、5年に1度、6年に1度やり替えた方がいいと思います。(米国ではオールセラミックでも5年に1度やり替えをしてチェックするとのことです。)

 ただし、顎位を整えたり、バーチカルストップが無い場合はメタルを使用しています。



                           プレイス歯科クリニック  長谷川圭太

三浦孝司先生「私の義歯設計のポイント」

新潟市横越中央で開業されている三浦孝司先生の診療所にお邪魔して、お話を伺いました。

三浦孝司先生 三浦先生と一緒に

酒井:早速ですが、まずはじめに欠損歯列を読む時のポイントは?
三浦:えーっと、まず義歯かブリッジかということですよね。やっぱり残存歯数とその配置がかなり重要ね。ブリッジにならない場合っていうのは欠損歯数が多かったりすると床で負担しなきゃならないよね。
酒井:設計を考える時、何を一番重要視されていますか?
三浦:加圧と受圧の関係が一番!あと患者さんがどれだけお金をかけていいものなのか影響してくるよね。
酒井:設計を考える時、加圧と受圧・配置それに関連してクラスプを見る時、維持・支持・把持どれを重要視されますか?
三浦:えーっと、僕はやっぱり支持→把持→維持の順番で考えるんだけども患者さんから見ると「維持」なんですよねー。僕らの場合は残っている鉤歯を守っていく。患者さんの場合は「はずれない」っていうのがすごく大事な要素なんです。
酒井:先生は、シンギュラムレストをよく使われていますが、どうしてですか?
三浦:やっぱりシンギュラムレスト!特に犬歯ですよね。支持なんですよ~。その力が根尖に向って確実に伝わっていく事と、ある程度把持も期待できるんです。維持力に関しては、そんなに強くないかもしれないけど、支持の面では将来的に前歯の補綴、前装冠とかMBを入れる場合は、予め基底結節にシンギュラムレストを付けといて、その可能性を常に予想してトラブル予防します。僕は自分の中では、変な言い方だけど費用を抑えたコーヌスって感じかな。
酒井:きもーち維持を求められる、そーゆー設計が望ましいと言うことなんですか?
三浦:そーですねー。審美的にも唇側はワイヤーとコンビでやってみたりね。でも唇側に維持がなくてもレストだけあれば結構きれいで使える義歯になりますよ。後もう1つ、シンギュラムレストを使うのは、昔のエーカスタイプのものを見ると鉤歯から滑ってしまっていて顎堤が吸収されている場合が多く、そういう意味で顎堤の保存にもなるかなと思いますよ。
酒井:先生はコーヌスを使われることが有りますが、コーヌスの良さっていうのは、どんなところですか?
三浦:例えば何歯か鉤歯にしてあって、そのうち1本が破折にしても修理が非常に楽というかね、金属床に比べてそのコーヌスをずっと使い続けることができるし、審美的にも普通の金属床よりずっと良いですね。あと脳血管障害で片マヒのような方とかは、コーヌスとか、マグネットのような着脱しやすいものを考えてあげれば良いと思います。ただ冠をはずして作ったけれどもコアが短くて破折したりとかトラブルも結構あるし、やっぱりコストねぇー高すぎてなっかなかすすめられないんですよ・・・。
酒井:コーヌスを使っていて維持力がなくなってくる事はありますか?
三浦:あります。
酒井:そーゆー場合はどうされるんですか?
三浦:うーん・・・何をやっても駄目な場合は、全部バラしてピックUP印象して修理しますね。だから、コーヌスっていうのはフォローも非常に大変なんですよね。でも、すごい維持がですぎて自分じゃ絶対外せない場合っていうのは歯牙に対する負担が大きくて歯の寿命が短くなる。それが一番怖いです。
酒井:義歯をSETした後、気を付けていることは何ですか?
三浦:破折、小さな変化、汚れがどこにつくか、床の内面あるいはコーヌスだったら外冠の内側とか、そういうのはできるだけチェックしてますね。あとヒビがないか。とりあえず補綴物に関してはよーく観察してます。鉤歯・残存歯はリコール・メンテナンスを必ずするようにしていますね。
酒井:最後に、今までの質問を総括して・・・
三浦:そーですね。結局残っている歯を守るためにはやっぱりリコール・メンテナンスを確実にすること。1ヶ月から3カ月の間にクリーニング、要するにPMTCが保険でできるようになってるんです!
酒井:Oh!それは患者さんにとってうれしいシステムですね!今日はありがとうございました。
         
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